三级健康管理师培训考前必背高频考点【2】

  • 来源: 健康管理师网
  • 2020-01-06
  • 责编: 健康管理李老师
  健康保险的概念与分类

  (—)健康保险的概念

  《人身保险辞典》将健康保险定义为“补偿疾病或身体伤残所致的损失保险”。这里的健 康保险是指当因身体伤残、疾病导致费用损失时,提供一次性给付或定期给付的各种保险的 统称。包括意外保险、疾病保险、医疗费用保险以及意外死亡残疾保险。《伤害及健康保险》 一书则将健康保险分为疾病保险、失能保险和医疗保险。《寿险、健康保险和年金险原理》 一书将健康保险定义为一种抵御由于被保险人患病、意外伤害和失去工作能力而造成财务风 险的保障方式。虽然上述定义都有一些细微的差异,但基本上都包含了以下两个要素:第 一,补偿被保险人治疗疾病和伤害所发生的费用;第二,补偿因病或伤残带来的财务损失。 其中医疗(费用)保险是必不可少的内容。

  由此可见,健康保险是以人的身体健康为标的,是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费 用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险,同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要 长期护理而给予经济补偿的保险。

  (二)健康保险的分类

  按保险性质不同,健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。社会医疗保险是国家 实施的基本医疗保障制度,是为保障人民的基本医疗服务需求,国家通过立法形式强制推行 的医疗保险制度。根据保险费用筹资渠道以及保险覆盖范围的不同,社会医疗保险制度的实 施具有多种形式,如全民健康保险制度、政府主导型的健康保险制度以及社会主导型的健康 保险制度。商业健康保险不同于社会医疗保险,它是在被保险人自愿的基础上,由商业保险 公司提供的健康保险保障形式。商业保险公司开展健康保险业务,是企业的经营行为,追求 商业利益是其经营的重要目标。被保险人根据自身健康保险的需求,在市场上自由选择保险 公司,通过与其签订保险合同,获得健康保险保障。

  二、商业健康保险的分类与原理

  (一)商业健康保险的分类

  在2006年中国保险监督管理委员会针对商业健康保险的经营而岀台的《健康保险管理 办法》中,明确了商业健康保险的分类与定名规则。其中,在第二条中规定:“本办法所称 健康保险,是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对 因健康原因导致的损失给付保险金的保险。”由此可见,在中国目前的商业健康保险市场内, 按保障范围不同可划分为4类,即疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。

  疾病保险是指以发生约定疾病为给付保险金条件的保险。这种保险是以被保险人是否罹 患某种疾病作为承担保险责任的决定因素,理赔依据是医疗服务提供者的疾病诊断。疾病保 险多数是1年期以上的长期保险或终身保险,它依据疾病在不同性别和不同年龄组发生概率 制定费率。医疗保险也称为医疗费用保险,是指对被保险人在接受医疗服务时发生的费用进 行补偿的保险。它以被保险人支岀的医疗费为标的,而不关注被保险人患的是什么病或因疾 病导致的经济损失。医疗保险既包括门诊花费,也包括住院支出,通常为1年期或1年以内 的短险。失能收入损失保险是指以因疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件的 保险。失能收入损失保险主要为被保险人工作能力丧失后一定时期内的收入中断或减少提供 保险保障。护理保险指以因发生约定的日常生活能力障碍导致需要护理行为为给付保险金条 件的保险。护理保险主要为被保险人的护理需要提供保险保障。

  (二)商业健康保险的原理与方法

  在商业健康保险的产品设计上,大部分商业保险公司都是根据所处的社会制度、社会环 境、经济发展状况以及人们的需要来进行的,而这其中尤其关注的便是国家的经济政策。商 业健康保险的险种设计是对保险标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险期限等重要内 容进行不同排列组合,从而形成满足消费者需求的保险商品的过程。在商业健康保险产品设 计的过程中,主要遵循市场、简明、互补、平衡等原则,涉及要素包括投保范围、保险责 任、责任免除、保险期间、续保、保险费、投保人解除合同的处理、核保和理赔。其中,保 险责任是最重要的部分,直接关系到最终保险产品的质量。此外,在产品设计的过程中,还 需要考虑被保险人的年龄、性别、职业等其他风险要素。

  商业健康保险的精算工作主要分为3大部分,即费率制定、赔付率计算和准备金提取。 其中,主要任务就是费率制定(即所谓定价),基本原理是保费收入恰好等于赔款支出。因 此,健康保险的定价贯穿于业务管理工作的始终,是健康险经营管理的基础工作之一,其基 本要素包括索赔总额、费用、等待期、免赔额、保单续保率和失效率、利率和安全余量等。 等价和公平是商业健康保险费率制定的两大基本原则,前者是指保险公司所承担的对被保险 人的保险责任应与被保险人所交纳的保险费等价,后者是指风险程度相同的被保险人所交纳 的保险费应相等。

  三、社会医疗保险的特点与主要政策

  (—)社会医疗保险的特点

  社会医疗保险制度模式是国家采取社会保险的形式,通过大数法则分摊风险的机制和社会互助的原则,将少数社会成员随机产生的各种疾病风险分摊到全体社会成员的一种医疗保 障制度。主要具有以下特点。

  一是社会医疗保险遵循社会保险的一般原则,即“强制性、互济性和补偿性”。二是社 会医疗保险的资金一般都是来自专项保险费收入,基金按照“现收现付”的原则筹集并根据 “以收定支、收支平衡”的原则支付。三是社会医疗保险强调权利与义务相对应。四是社会 医疗保险与就业和收入相关联,保障人群多是从部分产业工人开始,逐步扩大到全体社会成 员。五是依法设立社会化管理的医疗保险机构作为“第三方支付”组织。六是社会医疗保险 的待遇水平根据医疗保险基金的支付能力确定。

  (二)社会医疗保险的主要政策

  社会医疗保险一般涉及政府的行政管理部门、经办部门、雇主和雇员、医疗服务机构、 药品生产和销售等部门。主要政策包括参保范围、资金来源、待遇标准、医疗费用的支付方 式与管理和经办等方面。具体如下:

  一是参保范围。大多数国家的社会医疗保险制度都是通过法律强制实施的,而非个人或 者保险人的自由选择,这是与市场医疗保险制度的重要区别之一。强制实施的主要目的是为 了防止出现逆向选择的风险,保证不同收入和不同健康状况的人员能够在同等条件下参加保 险,同时保证医疗保险基金有足够的抵御风险和互济的能力。

  二是资金来源。社会医疗保险 通过对有收入的人群征收医疗保险费的形式来筹集资金。

  三是待遇标准。社会医疗保险的待 遇包括医疗服务的范围及其医疗保险基金支付的标准。在不同的国家,由于经济社会发展水 平和医疗保险的筹资水平不同,社会医疗保险的待遇水平差别比较大。

  四是医疗费用的支付 方式。社会医疗保险对医疗机构的费用支付的最大特点是“第三方支付”,即在参保病人接 收医疗机构的服务并按规定支付个人负担的医疗费用后,所发生的其他费用全部由社会医疗 保险经办机构与医疗机构结算。

  五是管理和经办。在大多数实行社会医疗保险制度的国家, 经办机构都是依法设立的公共管理机构,这与商业医疗保险机构不同,最主要的区别是不以 盈利为目的,纯粹是为了服务社会医疗保险的经办机构。
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