三级健康管理师培训考前必背高频考点【3】

  • 来源: 健康管理师网
  • 2020-01-06 08:50:18
  • 责编: 健康管理李老师

健康管理师培训

  我国商业健康保险的现状和发展趋势


  (一)我国商业健康保险的现状

  商业健康保险作为我国基本医疗保险制度的补充,在完善和健全社会保障体系过程中发 挥着重要作用。我国自20世纪80年代初期恢复国内保险业务以来,主要由寿险公司承办医 疗费用保险、疾病保险、护理保险、残疾收入保险等商业健康保险业务。1990年以后,随 着我国保险市场上保险公司数目的增加和竞争格局的形成,各家保险公司相继推出中小学生 平安保险附加医疗保险、节育手术平安保险、母婴安康保险、重大疾病保险、住院医疗保 险、综合医疗保险、防癌保险等健康保险险种,丰富了健康保险产品线。但由于经营难度 大,多数保险公司在开发健康险险种方面投入有限。随着1998年年底国务院颁布《关于建 立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,明确了商业健康保险的市场空间,各家寿险公司认识到参与医疗改革的重要性,开始从战略高度重视商业健康保险的发展,在较短的时间内, 几乎所有的中资保险公司都组建了健康保险专职管理机构,抢占各地医疗体制改革后职工补 充医疗保险市场。2002年底,中国保险监督管理委员会颁布《关于加快健康保险发展的指 导意见》,提出了商业健康险专业化经营的指导方向,大大地促进了商业健康保险的发展。

  2004年,以中国人民健康保险股份有限公司为代表的专业健康险公司步入市场,开始经营 商业健康保险。随着商业健康险经营主体持续增加,业务规模迅速扩大,产品线不断丰富, 商业健康保险的保费收入逐年上升,2000年约为100亿元,2005年为312.3亿元,5年间增 长了3倍多。但总体来说,目前我国商业健康险还处于发展的初级阶段,主要表现在以下几个方面。

  1.业务规模和覆盖人群少,未摆脱“补充”角色 我国商业健康保险的费用支出仅占 全国医疗费用总支出的6%左右,占国民生产总值0.17%,由商业健康保险提供保障的人群 仅占全国总人口的3%。无论从业务规模,还是从所覆盖人群来看,我国的商业健康保险与 欧美发达国家都相距甚远。

  2.专业化程度不高,有效供给不足 健康保险在风险性质、保险事故特点、风险控制 理念和方法、精算原理等方面均不同于寿险业务,因此必须要专业化经营。但由于现阶段健 康保险精算人才匮乏,精算技术标准体系尚未健全,相关基础数据不充分,市场上的多数做 法大都是沿用寿险业务的经验。表现在各保险公司推岀的险种虽然已达数百种,但产品的同 质率达到90%,主要为重大疾病定额给付保险、住院费用补偿性保险和住院定额津贴等几 类保险,综合医疗保险以及专项医疗服务保险基本上仍是空白。

  基础数据缺乏是制约专业化健康险产品上市的重要因素之一。由于健康保险是一个涉及 范围广、风险含量高、内容复杂的产品,既往经营健康险的寿险公司没有建立起一套比较完 备的医疗保险信息系统,作为定价基础的精算数据无法得到,使得产品开发的速度远低于寿险产品。

  3.专业人才缺乏,经营管理人员少 由于经营健康保险所面临的风险较大,它的经营 和管理活动要求其从业人员在风险管理、医疗服务管理、条款设计、费率厘定、准备金提 取、业务监督等方面具有特殊的专业水平,这就需要一批从事风险分析、风险选择和风险鉴 别的专业人员,但从目前的情况看,国内保险业在这方面的专业人才仍很欠缺,无法满足商 业健康保险快速发展的需求。

  4.缺乏系统的健康保险经营体系在营销体制上,健康保险在一个较长的时期内,一 直处于不被重视的地位。寿险公司没有把健康保险作为一个主要市场,寿险公司没有独立的 健康保险销售部门与队伍,没有专业化的市场营销手段,健康保险仅作为一种附带险种推 销,或作为推销其他产品的促销手段。健康保险在寿险公司一般是以附加险的形式岀现。在 经营过程中,寿险公司与医疗机构只是一种简单的合作关系,双方缺乏有效的信息交流与共 享,在调查被保险人相关资料时,往往得不到医疗机构的支持,真实性很难得到保障。而健 康险公司虽然在营销、与医疗机构合作方面进行了一些突破性尝试,但对整个健康险市场来 讲,尚未建立起规模化的经营体系。

  5.商业健康保险发展的社会环境尚待改善发展商业健康保险政策法规的欠缺,极大 程度上制约着健康保险发展的步伐。主要体现在以下几方面:①国家对商业健康险的发展空间定位不明确;②缺乏指导社会医疗保障体系发展的长期计划,因此商业健康保险的长远发 展缺乏制度保证;③财政税收政策严重滞后;④缺乏对专业健康保险公司的保护和激励机 制。此外,医疗市场是否健全,对健康险的发展也有着非常重要的影响。我国现行的卫生体制下,极易诱发道德风险,人为因素造成医疗费用开支失控,对商业健康险的发展也形成了阻碍。

  (二)我国商业健康保险的发展趋势

  随着我国社会各方面的进步,科技、医疗、经济、人文等的变迁,人民健康观念的深 入,医疗服务费用的上涨,“富贵病”发生率的上升,社会保险体系的局限,社会对商业健 康保险的需求将显著提高,以弥补社会医疗保险的给付不足,提高保险金额,扩大保障范 围,满足民众不同层次的需求。医疗保障社会化已经成为社会发展的必然趋势,我国的社会 保障体系将逐步建立新型的社会保险、商业保险和社会救助“三位一体”的、政府职能和市 场机制相统一的健康保险制度,商业健康保险将会在社会各阶层日渐得到重视。

  我国商业健康保险面临着良好的发展机遇。一方面,社会医疗保险制度从根本上改变了 福利性医疗制度的基本做法,城乡居民医疗费用由个人和国家共同承担,居民的医疗观念发 生变化,参加商业医疗保险的人群逐渐增多,这为商业健康保险的发展提供了基础性条件; 另一方面,随着我国加入世贸组织,保险市场全面开放,外资保险公司进入国内保险市场 后,将会带来完善的风险控制制度及先进的经营理念、管理经验,促使国内保险公司提高健 康保险管理能力和经营水平。我国商业健康保险的发展趋势可以概括为以下4个方面:

  1.商业健康保险走向专业化经营经过多年实践,我国健康保险界已经形成一个共识, 健康保险经营必须走专业化道路。从经营理念到业务模式,从产品体系到销售方式,从风险 控制到特色服务,必须要采取一系列区别以往寿险公司经营健康险业务的措施。这主要包括以下几个方面:

  (1)打造专业化经营的网络体系:构建科学的专业健康保险经营体系,应包括3类机 构:专业经营主体、中介管理主体、医疗服务提供主体。专业经营主体主要指各类专业健康 保险公司。中介管理主体包括相关的专业中介管理服务机构,如第三方管理(TPA)公司、 健康咨询公司(俱乐部)、医疗服务转运组织、健康管理公司等。医疗服务提供主体则主要 是各类医疗服务机构和医疗服务队伍等。这3类主体各自分担风险,承担专业管理和医疗服 务提供等职责,由此构成的网络层次才能有效整合专业资源,支持专业化经营活动的实施, 确保经营成效的实现。以专业健康保险公司为主要形式的健康保险专业化经营,能够彻底改 变过去多年以寿险方式经营健康保险的弊端,为健康保险的经营搭建一个良好的运行平台, 通过运用相应的技术手段、方法和模式,能够将售前、售中和售后各个环节的管理目标统一 起来,建立面对客户和医疗服务提供全过程的服务管理体系,实现成本控制和优质服务的 目标。

  (2)构建健康保险经营体系、产品体系和业务经营模式:要体现专业健康保险经营的特 色,需要以客户为中心,开发、销售风险控制技术含量高、保障层次丰富、有鲜明健康管理 服务特色的系列化产品,依托新型的经营模式,充分展现专业公司的经营优势和产品特色。 为充分体现产品的内在价值和外在服务形象,应遵循风险控制与服务管理相结合的原则,实 施专业化经营,在提高服务质量和客户满意度的同时,切实有效地控制经营成本。
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