三级健康管理师培训考前必背高频考点【4】

  • 来源: 健康管理师网
  • 2020-01-06 08:52:48
  • 责编: 健康管理李老师
  健康保险行业中健康管理的概念

  (一)健康保险行业中健康管理的定义

  在健康保险行业中,健康管理的概念与医疗行业中略有不同,可以定义为保险管理与经 营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中,利用医疗服务资源或与医疗、保健服务提供者的合作,所进行的健康指导和诊疗干预管理活动。

  (二)健康保险行业中健康管理的分类

  在健康保险行业中应用健康管理,其主要目的是提供健康服务与控制诊疗风险,因此可 以将其分为健康指导和诊疗干预两类。具体如下:

  1.健康指导类 主要包括不与诊疗直接相关,而与其他健康行为相关的健康指导活动, 以预防医学为主要技术,通过降低疾病的发生率降低赔付风险。包括两种类型:一是健康咨 询,指以为客户建立健康档案和提供专业性信息服务入手,通过家庭咨询医师或健康咨询热 线实现的个性化健康和诊疗咨询,可以实现对参保人员健康和诊疗信息的采集,从而为风险 分析和采取控制措施奠定基础;二是健康维护,指以为客户提供能够满足不同需求的健康体 检、健康评估和健康指导等健康促进项目入手,实现更具便利性与及时性的疾病预防保健和 护理服务。

  2.诊疗干预类主要指参保人员在医疗机构享受诊疗服务时,针对服务选择、服务方 式与服务过程等进行建议和管理的活动。它可以通过引导参保人员的诊疗行为,降低诊疗过 程中不合理的医疗费用支岀。包括两种类型:一是就诊服务,指依托合作医院网络的建立, 为参保人员提供就诊指引、门诊或住院预约等绿色通道式的就诊服务,提高其就医的便捷性、及时性与合理性;二是诊疗保障,指依托合作医院网络与医师队伍的组建,为客户提供 专家函诊、专家会诊和送医上门等全程式的诊疗管理,满足参保人员的诊疗需求。
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