2019年健康管理师《基础知识》高频考点:健康保险

  • 来源: 健康管理师网
  • 2019-09-20 11:36:48
  • 责编: 健康管理李老师
  一、健康保险的风险特点

  (一)健康保险的风险的特点

  健康保险的风险除了有风险理论上的一般特征,如风险存在的客观性、风险存在的普遍性、风险存在的社会性、某一风险发生的偶然性、大量风险发生的必然性、风险的可变性,还具有以下特点:

  1.不确定性;2.多发性;3.长期性。

  (二)健康保险风险控制的原理和方法

  健康保险的风险因素主要分为内在风险因素和外在风险因素,内在风险因素主要是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格所带来的风险,体现在业务流程上,就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。外在风险主要是指来自投保方的风险、开放保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险,主要包括投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险等。

  商业健康保险风险控制的传统方法如下:

  1.条款设计时的风险控制;

  2.核保时的风险控制;

  3.理赔时的风险控制;

  4.对风险转移的方法——再保险。

  (三)健康保险风险控制方法的新进展

  1.对医疗服务过程的控制;2.医疗服务补偿方式;

  3.无赔款优待和其他利润分享措施;4.健康管理机制;5.管理式医疗。

  二、健康保险的需求和供给

  (一)健康保险的需求

  1.保险产品购买力;2.保险的消费意识;3.医疗费用的增长;4.人口老龄化。

  (二)商业保险的供给

  1.保费收入大幅增长;2.市场主体众多;

  3.保险产品品种丰富;4.积极服务于政府基本医疗保障体系建设。

  三、健康管理在健康保险中的应用

  (一)健康管理保险行业中健康管理的分类

  1.健康指导类,包括,一是健康咨询,二是健康维护(健康体检、健康评估和健康指导等);

  2.诊疗干预类:一是就诊服务,二是诊疗保障。

  (二)健康管理在健康保险中的作用

  1.延伸保险服务内容;2.控制保险赔付风险;3.拓宽保险投资领域。

  (三)健康保险对健康管理的意义

  1.健康保险促进健康管理的资源配置与整合;

  2.健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道;3.健康保险能够加强健康管理的良好认同度。

  (四)健康保险与健康管理的结合模式

  1.服务完全外包模式;2.自行提供服务模式;3.共同投资模式。

  (五)健康保险相关健康管理基本实践技能

  1.健康档案;2.健康咨询;3.健康评估;4.健康体检;5.就医服务;6.远程医疗;7.慢病管理。
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